We Care Family Physicians
Conectados a su salud
Enumere TODOS LOS MEDICAMENTOS que toma, incluidos los medicamentos de venta libre (OTC) y las vitaminas. Incluya dosis específicas y cuándo se toma. Si no lo sabe, llame a su farmacéutico para confirmarlo.
Por favor seleccione todas las respuestas válidas
La información anterior es verdadera a mi leal saber y entender. Autorizo que los beneficios de mi seguro se paguen directamente a We Care Family Physicians mientras siga recibiendo sus servicios. Si recibiera algún cheque (pago) destinado a pagar los servicios prestados por We Care Family Physicians de Medicare u otra(s) compañía(s) de seguros, los endosaré inmediatamente y los entregaré a We Care Family Physicians, LLC. por el servicio prestado. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo. Además, autorice a We Care Family Physicians, LLC. o compañía de seguros para divulgar cualquier información requerida para procesar mis reclamos.
Autorizo a cualquier poseedor de información médica o de otro tipo sobre mí a divulgar a la administración del seguro social o sus intermediarios o proveedores cualquier información necesaria para este o un reclamo relacionado con Medicare u otra compañía de seguros. Permitir que se utilice una copia de esta autorización en lugar del original y solicitar el pago de los beneficios del seguro médico a mí o a la parte que acepta la asignación. Entiendo que es obligatorio notificar al proveedor de atención médica de cualquier otra parte que pueda ser responsable de pagar mi tratamiento (la Sección 1128B de la ley de seguridad social y 31 U.S.C. 38/01-3812 establecen sanciones por retener esta información).
Al firmar este formulario, lo autorizo a divulgar información médica confidencial sobre mí, mediante la divulgación de una copia de mis registros médicos, o un resumen o narrativa de mi información médica protegida, al médico/persona/centro/entidad que se enumera a continuación.
Divulgar mi información de salud protegida al siguiente médico/persona/centro/entidad y/o aquellos directamente asociados en mi atención médica:
We Care Family Physicians LLC 217 E Central Ave Winter Haven, FL 33880 Teléfono: 407-315-3637 Fax: 407-358-3637
La ley del estado de Florida garantiza que tengo tanto el derecho como la obligación de tomar decisiones relativas a mi atención médica. Su médico puede brindarle la información y el asesoramiento necesarios, pero como miembro del equipo de salud, usted debe participar en el proceso de decisión. Este formulario ha sido diseñado para reconocer su aceptación del tratamiento recomendado por su médico.
Reconozco además que tendré plena oportunidad de discutir esta información con mi médico y por la presente doy mi consentimiento para la atención/tratamiento médico y la divulgación del historial farmacéutico. Además, reconozca que el propósito de la atención, formas alternativas razonables de terapia; Se me explicarán los riesgos de la atención recomendada y alternativa y los riesgos de la atención anterior.
Por la presente doy mi consentimiento y autorizo a mi médico y a cualquiera de los profesionales de la salud designados para realizarme exámenes y procedimientos de diagnóstico de rutina. También doy mi consentimiento y autorizo a mi médico a prescribir un régimen terapéutico, que seguiré. A menos que me niegue explícitamente, doy mi consentimiento para que me realicen las pruebas de diagnóstico, los tratamientos, los procedimientos, los métodos anticonceptivos y las vacunas ordenadas por mi médico a pesar de los riesgos y complicaciones que puedan implicar. los cuales me serán explicados en el momento de realizar el pedido. Entiendo que debo informar al personal si los servicios de intérprete de idiomas son necesarios para comprender la información escrita y hablada durante mis visitas de atención médica. También entiendo que es posible que los servicios de interpretación no estén disponibles de inmediato. No se me ha dado ninguna garantía sobre los resultados de ninguno de los servicios que recibo. Entendiendo que si las pruebas para ciertas enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades son positivas, la ley exige informar los resultados positivos a las agencias de salud pública y se les darán derivaciones para diagnósticos y tratamientos adicionales si es necesario.
Autorizo a We Care Family Physicians a divulgar/discutir mi información de salud, ya sea por teléfono o en persona o mediante un formato electrónico seguro, con:
Estimado paciente,
Esta política se ha establecido para ayudarnos a brindarle un mejor servicio.
Es necesario que programemos citas para poder atender a nuestros pacientes de la manera más eficiente posible. Las no presentaciones causan problemas que van más allá del impacto financiero en nuestra práctica. Cuando se programa una cita, se le quita un horario disponible a otro paciente. Las ausencias retrasan la prestación de atención médica a otros pacientes, algunos de los cuales están bastante enfermos.
Una persona que “no se presenta” falta a una cita programada o no se comunica con nosotros para cancelarla 24 horas antes de una visita al consultorio.
Entendemos que ocasionalmente surgen situaciones como emergencias médicas cuando no se puede asistir a una cita y no es posible avisar adecuadamente. Estas situaciones se considerarán caso por caso.
Se aplicará un cargo de $25.00 por cada cita de visita al consultorio que no se presente si se avisa con menos de 24 horas de antelación.
Por favor, comprenda que las compañías de seguros consideran que este cargo es responsabilidad exclusiva del paciente.
El software de prescripción envía sus recetas por Internet a su farmacia de forma segura mediante la misma tecnología que utilizan las compañías de tarjetas de crédito. Esto ayuda a proteger la privacidad de su información personal. El software de prescripción electrónica también le permite a su médico ver información importante como las interacciones entre medicamentos y su historial de recetas.
cuya firma aparece a continuación, autorizo a We Care Family Physicians y sus proveedores afiliados a ver mi historial de recetas externas a través del servicio RxHub.
Entiendo que mis proveedores y mi personal pueden ver aquí el historial de recetas de muchos otros proveedores médicos, compañías de seguros y administradores de beneficios farmacéuticos no afiliados, y que puede incluir recetas en el tiempo durante varios años.
MI FIRMA CERTIFICA QUE LEÍ Y ENTENDÍ EL ALCANCE DE MI CONSENTIMIENTO Y QUE AUTORIZO EL ACCESO.
POR FAVOR COMPLETE ESTE FORMULARIO COMPLETO. IMPRIMA CLARAMENTE Y CUIDADOSAMENTE
Todo adulto competente tiene derecho a tomar decisiones relativas a su propia salud, incluido el derecho a elegir o rechazar un tratamiento médico. Cuando una persona se vuelve incapaz de tomar decisiones debido a un cambio físico o mental, como estar en coma o desarrollar demencia (como la enfermedad de Alzheimer), se la considera incapacitada. Para garantizar que se sigan respetando las decisiones de una persona incapacitada sobre su atención médica, se crearon directivas anticipadas. Estas directivas describen por escrito sus deseos con respecto a tratamientos médicos futuros. Sin instrucciones escritas suyas, su familia y sus médicos tendrían que adivinar qué tratamiento desearía. En algunos casos, es posible que se vean obligados a continuar con tratamientos que saben que usted no desearía simplemente porque su preferencia no fue expresada por escrito. Hay varios tipos de directivas anticipadas:
Testamento vital: es una declaración escrita del tipo de atención médica que desea o no desea si no puede tomar sus propias decisiones.
Sustituto de atención médica: este documento nombra a otra persona como su representante para tomar decisiones médicas por usted si usted no puede tomarlas por sí mismo. Puede incluir instrucciones sobre cualquier tratamiento que desee o no desee, similar a un testamento vital.
Formulario anatómico de donante: Es un documento que indica su deseo de donar, en caso de fallecimiento, todo o parte de su cuerpo. Puede indicar su elección de ser donante de órganos designándolo en su licencia de conducir o tarjeta de identificación estatal, firmando un formulario uniforme de donante o expresando su deseo en un testamento vital.
Formulario DNR: Este es un formulario amarillo que identifica a las personas que no desean ser reanimadas en caso de que dejen de respirar o su corazón deje de latir.
Las Directivas Anticipadas entran en vigor sólo si usted queda incapacitado y puede cambiarlas en cualquier momento. Siempre que sea capaz, debe hablar con su médico sobre sus expectativas para la atención médica futura. Sin embargo, antes de completar las Directivas anticipadas, es posible que también desee hablar con su familia, amigos, abogado o asesor espiritual.
Si respondió SÍ, ¿podría proporcionarnos una copia de los formularios lo antes posible, firmar a continuación y pasar a la página siguiente?
Si respondió NO, firme a continuación.
deliberada y voluntariamente hago saber mi deseo de que mi muerte no se prolongue artificialmente bajo las circunstancias establecidas a continuación, y por la presente declaro que, si en algún momento, estoy mental o físicamente incapacitado y tengo una condición terminal o
Es mi intención que mi familia y mi médico, como expresión final de mi derecho legal a rechazar tratamiento médico o quirúrgico y a aceptar las consecuencias de dicha negativa, cumplan con esta declaración.
En caso de que se haya determinado que no puedo brindar mi consentimiento expreso e informado con respecto a la retención, retiro o continuación de procedimientos para prolongar la vida, deseo designar, como mi sustituto para llevar a cabo las disposiciones de esta declaración:
